Tratamiento hormonal

Texto redactado por el Dr. Ricardo Duranti para la guía de atención a la salud de personas travestis y transexuales

El objetivo del tratamiento hormonal en las personas transgénero, travestis en este caso, es suprimir o minimizar los caracteres sexuales secundarios originales e inducir los del sexo buscado. Es necesario adelantar que no existen trabajos acerca del tratamiento con estrógenos en travestis. La mayoría de los datos y la experiencia provienen del tratamiento para la feminización en transexuales (de masculino a femenino) para quienes existen protocolos acerca del modo y las condiciones en que debe establecerse el tratamiento.

Las travestis suelen esperar cambios rápidos y completos, a veces inmediatos, al inicio del tratamiento hormonal, pero los efectos inducidos por las hormonas son limitados y aparecen sólo gradualmente, dependiendo mucho de la edad de comienzo del tratamiento: no es lo mismo tratar de generar cambios en un adolescente que en alguien que ya pasó los 40 años. Por esto es conveniente antes de iniciar el tratamiento dar una información lo más amplia e individualizada posible acerca de beneficios y perjuicios del mismo para no crear falsas expectativas.

Hay que tener en cuenta _y explicarlo muy claramente_ que los estrógenos no eliminan todos los rasgos del sexo original ni actúan por igual en todas las personas. En las personas transgénero M-F no hay forma de revertir los efectos de la testosterona sobre el esqueleto: la mayor talla, la forma de la mandíbula, el tamaño y forma de manos y pies, así como la estrechez de la pelvis no revierten una vez alcanzado el tamaño final después de la pubertad. Del mismo modo, el tratamiento puede no dar resultados en relación con la reducción de la barba o el desarrollo mamario. Puede haber, en forma variable, una disminución de la fuerza y la masa muscular.

Con respecto a los genitales y la función sexual, los cambios pueden ser variables. Si bien el tamaño del pene no cambia, puede parecer  más pequeño por la mayor cantidad de grasa del bajo abdomen y por un aumento de la flaccidez. Las erecciones no suelen desaparecer más que al inicio del tratamiento, y luego dejan de ser espontáneas y requieren estimulación constante para sostenerse. La libido disminuye en forma evidente y el orgasmo pierde potencia y satisfacción. La eyaculación tiene muy disminuido el volumen y puede llegar a desaparecer, en parte por la reducción del volumen y función de la próstata y vesículas seminales. Los testículos pueden disminuir hasta un veinte por ciento su tamaño en el primer año: hay cambios atróficos y con pérdida de las células de Leydig y Sertoli. Esto lleva a una baja evidente de la espermatogénesis y a la infertilidad consecuente.

A diferencia de lo que sucede con las transexuales, es infrecuente encontrar travestis vírgenes de tratamiento hormonal, lo cual no nos exime de tomar todos los recaudos necesarios para que la continuación del tratamiento se realice en la forma más segura. El deseo y la ansiedad por adaptar el cuerpo a la imagen esperada hace que las personas transgénero tiendan a “hormonarse” cuanto antes maximizando las dosis y siguiendo diversas pautas que, generalmente, son transmitidas de boca en boca, sin control médico. Las personas que solicitan terapia hormonal probablemente gocen de una buena salud y manifiesten un gran apuro por generar cambios corporales, minimizando la necesidad de entrevistas y/o estudios previos, lo cual no las exime de un exhaustivo examen general.

Como con toda persona que inicia un tratamiento médico, es necesario realizar una historia clínica completa considerando sus antecedentes familiares y personales y un examen físico general sin omitir un estudio de la tiroides y una evaluación de la competencia venosa de los miembros inferiores.

Pueden tomarse medidas de los testículos, pechos, cintura y caderas, así como de los glúteos. Estas medidas servirán para un seguimiento de los cambios corporales que se produzcan con el tratamiento hormonal y darán una noción de la evolución del mismo. Es necesario un examen de laboratorio de rutina, que también servirá de antecedente para evaluaciones posteriores, para poder comparar en caso que se detecten alteraciones una vez comenzado el tratamiento hormonal. Es importante controlar la función hepática al inicio del tratamiento y hacer el seguimiento posterior, ya que suele haber alteraciones al comienzo de la ingesta de estrógenos que, en general, se corrigen espontáneamente. Un perfil basal de los distintos ejes hormonales es necesario al inicio del tratamiento para descartar alteraciones endocrinológicas y como base para los seguimientos posteriores.

Un estudio mínimo debe consistir en la habitual rutina de laboratorio:

Hemograma
Hepatograma
Glucemia
Creatininemia
Acido úrico
Proteinograma
Colesterol total, HDL y LDL
Triglicéridos
TSH y T4 libre
Testosterona total y libre
Prolactina
FSH
LH
HCV IgG
Anti core HVB IgG y HbsAg

La determinación de estrógenos séricos es un dato que carece de utilidad ulterior, ya que lo que se medirá posteriormente serán los estrógenos medicamentosos. Más importante es una medición basal de testosterona y hacer mediciones posteriores para poder evaluar el efecto supresor de los estrógenos. La Prolactina sérica se encuentra tanto en hombres como en mujeres, pero en proporciones diferentes. Es esperable un aumento con el tratamiento estrogénico que puede ser de hasta cuatro veces el valor normal. La importancia de su control es que los valores elevados pueden estar indicando una hiperplasia hipofisaria o el desarrollo de un prolactinoma.

Hormonas y dosis

Existen tres tipos de drogas para conseguir la feminización:

Inhibidores de las gonadotrofinas (análogos de LHRH)
Antiandrógenos
Estrógenos

1. Inhibidores de las gonadotrofinas. Análogos de la LHRH:

Goserelina
Triptorelina
Leuprolide

Por su elevado costo, no suelen ser usados para automedicarse y son muy poco utilizados en general.

2. Antiandrógenos: Actúan por medio de dos mecanismos:

Inhibición de la síntesis de andrógenos:
espironolactona, finasteride y flutamida.

Bloqueo de los receptores androgénicos:
espironolactona, drospirenona y acetato de ciproterona.

Su interés principal radica en que suprimen la testosterona producida tanto en el testículo como en las glándulas suprarrenales.

Siempre se usan en combinación con estrógenos.

Dosis y vías:

Espironolactona: se usa por vía oral en dosis diarias de 200-300 mg hasta 600 mg.
Finasteride: tabletas orales de 5 mg por día como dosis de inicio.
Flutamida: produce una supresión muy efectiva y la dosis es de 450 mg diarios.
Drospirenona: es un antiandrógeno débil pero no produce retención de líquidos y es menos hepatotóxico. Su dosis es de 3 mg/día combinado con etinil estradiol.
Acetato de ciproterona: es un potente supresor de la producción de testosterona a través de la inhibición de la LH hipofisaria. Se usa en dosis de 100 mg diarios. Se lo vende solo o combinado con etinilestradiol.

3. Estrógenos

Los estrógenos frenan el estímulo hipofisario sobre los testículos y causan una cierta atrofia de los mismos que puede acompañarse de dolor. No hay estrógenos superiores a otros y la elección dependerá de la accesibilidad y preferencia de cada médico. Las mayores diferencias dependen de la estructura química y de la vía de administración. Las diferencias en las dosis se deben a las diferentes velocidades de metabolización.

Etinil estradiol: es uno de los estrógenos más potentes y baratos. No necesita receta pues se lo consigue como anticonceptivo combinado con progesterona.

17-estradiol: es la más potente de las formas naturales.

Estriol: es el menos potente y son necesarias dosis muy altas, sin ventajas sobre los otros dos.

Dosis y vías

La vía oral es la más fácil y práctica, sin mayores problemas. La vía parenteral es preferida a veces porque se supone eliminaría uno de los pasos de metabolización hepática y porque, en las formas de depósito, el efecto sería más continuado. Sin embargo, no debe usarse pues si los estrógenos tienen algún efecto adverso éste persistirá durante un tiempo prolongado. La vía dérmica es la que menor riesgo de tromboembolismo conlleva por lo que se la reserva para las personas de más de 45 años o que tienen una historia previa de tromboflebitis. Sus respuestas son variables y hay cierto consenso en que son menos efectivas que las otras dos vías. Sin embargo los parches son útiles como mantenimiento una vez que se produjo la feminización y también son más seguros. Tienen el inconveniente de producir problemas en el lugar de aplicación.

17 beta estradiol. Oral: 1 mg por día es una dosis adecuada para comenzar el tratamiento. Los aumentos de dosis dependerán de la tolerancia, los cambios físicos, los niveles de testosterona y la ausencia de efectos secundarios o complicaciones.

Estrógenos conjugados: se usan por vía oral en dosis de hasta 5 mg por día. Dosis usual: 2,5 mg/día.

La progesterona

La progesterona es un antiandrógeno muy débil y por eso todavía se lo suele agregar en algunos tratamientos, pero en general se considera que si bien la adición de progesterona produce un aumento más rápido del tamaño de las mamas, también interfiere en el metabolismo lipídico, lo que crea un terreno propicio para trastornos cardiovasculares, ya que el tratamiento es muy prolongado.

Seguimiento de los pacientes

Durante el primer año es conveniente, por lo menos, hacer un control semestral. Los valores de los análisis de laboratorio van a mostrar los cambios producidos en los diferentes sistemas y nos darán una pauta de si las cosas van bien o hay alteraciones que obliguen a cambiar o interrumpir el tratamiento. Un indicador fiable es la sensación de confort o no que expresen las pacientes. Este es el momento ideal para hacer los cambios de esquemas que se consideren necesarios. En este primer año es conveniente evaluar con cuidado la función cardíaca y la competencia venosa de miembros inferiores principalmente.

¿Qué problemas podemos esperar del tratamiento?

Los problemas vinculados a la administración de estrógenos se encuentran relacionados a las dosis utilizadas. Cuanto mayor es la dosis, mayor riesgo de presentar efectos adversos como los que especifica abajo. Actualmente, con las dosis de las formulaciones para anticoncepción, han disminuido considerablemente estos riesgos.

Aumento de peso. La mayoría puede aumentar el peso corporal no debido necesariamente a retención de líquidos. Es conveniente indicar pautas alimentarias o la consulta con el servicio de Nutrición.

Retención de líquidos. Puede traducirse en edemas periféricos o en una retención generalizada. Puede indicarse un régimen sin sal o diuréticos, de los cuales es de elección la espironolactona por su acción antiandrogénica, debiéndose hacerse un seguimiento más exhaustivo.

Problemas venosos. Puede aparecer dolor de piernas y fatiga al caminar. La principal dificultad del tratamiento con estrógenos es la flebitis y sus complicaciones.

Problemas cardíacos. Se debería controlar la presión arterial, control de la función cardíaca (electrocardiograma, eventualmente ecocardiograma, etc.)

Enfermedades de la vesícula. Fundamentalmente, con dosis altas aumentan las concentraciones de colesterol en la vía biliar. Los factores más importantes de predisposición son la edad, la menor duración de la toma de estrógenos y las dosis altas. De este modo el mayor riesgo lo tienen aquellas personas mayores de 45 años y que llevan menos de un año de tratamiento. El desarrollo de flebitis es un factor de peso para interrumpir la toma de hormonas. Las pacientes deben ser conscientes de esta complicación, estar atentas a los síntomas y signos de flebitis y ponerse en contacto con el médico de inmediato. La flebitis suele aparecer en un 6% de personas que toman estrógenos.

Una vez desarrolladas las mamas precisan de vigilancia periódica como medida preventiva del cáncer. Es necesario enseñar las técnicas de autoexamen mamario y realizar, al menos una vez al año, una mamografía de control.

No debe olvidarse que a pesar del tratamiento estrogénico que, teóricamente, serviría como preventivo, existe siempre la posibilidad del cáncer de próstata por lo que no deben obviarse controles periódicos.

Hipertensión. Puede aparecer en pacientes hasta entonces normotensos o acentuar una hipertensión previa al tratamiento. Para el tratamiento de la hipertensión arterial no es necesario discontinuar el tratamiento hormonal.

Hipotiroidismo. Existe una interacción entre los estrógenos y la tiroides. Por ello deben vigilarse los valores de T3 y T4 por la posibilidad de su descenso, que podría implicar dar medicación sustitutiva.

Contraindicaciones

Existen algunas contraindicaciones para la toma de las hormonas:

Absolutas

Enfermedad tromboembólica
Obesidad mórbida
Cardiopatía isquémica
Enfermedad cerebrovascular
Hepatopatía crónica
Hipertrigliceridemia

Relativas

Hipertensión arterial grave
Diabetes mellitus
Antecedentes familiares de cáncer de mama
Hiperprolactinemia

Debe recordarse que si la paciente que va a recibir hormonas está recibiendo Rifampicina o antirretrovirales, sobre todo inhibidores de la proteasa, puede existir interacción entre las diferentes drogas potenciando o disminuyendo sus efectos. También puede tener interacción con otras medicaciones como por ejemplo anticonvulsivos, psicofármacos, antiarrítmicos, sildenafil, drogas utilizadas para las dislipemias (aumento de colesterol, triglicéridos o ambos), antidepresivos, etc., por lo que se recomienda realizar una consulta para evaluar y personalizar las opciones terapéuticas en las personas que se encuentren recibiendo otro tratamiento.

Antirretrovirales : Efecto sobre etinil-estradiol

Ritonavir____ Disminuye la tasa en 40%
Indinavir____ Aumenta la tasa en 24%
Nelfinavir____ Disminuye la tasa en 47%
Lopinavir____ Disminuye la tasa en 42%
Nevirapina___ Disminuye la tasa en 18%
Efavirenz____ Aumenta la tasa en 37%

Los estudios publicados incluyen efavirenz, lopinavir/ritonavir, nelfinavir, indinavir, nevirapina y amprenavir. En todos los estudios se ha demostrado una disminución de los niveles plasmáticos de los anticonceptivos orales, excepto con efavirenz, que demostró un aumento en los niveles de etilinestradiol (EE) en doce voluntarios sanos, e indinavir, que aumentó los niveles del EE en un 24%. El aumento de la dosis a 30 Ug de EE podría ser una adaptación de las dosis cuando se asocia a los antirretrovirales (excepto para efavirenz e indinavir, la dosis recomendada puede ser 15-20 Ug de EE), pero esto podría producir un aumento en la aparición de efectos adversos cardiovasculares o hepáticos.
No existen evidencias de que los progestágenos tengan interacción con los antirretrovirales.

Si necesitas contactar con un endocrinólogo especialista en Santiago puedes contactar con:

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Para reservar horas por teléfono: (02) 470 7000.

El Dr. Ríos también atiende en Clínica Fundación Arturo Lopez Perez ( Av. Rancagua 878, Providencia, Ver mapa ) en modalidad bono FONASA, Isapre y particular.

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Para reservar horas por teléfono: (02) 4457277 – (02) 4205145

Dr. Enzo Devoto: atiende en su consulta sólo de forma particular (valor consulta $50 mil) Dirección: Av. Hernando De Aguirre 194 Of. 62 Providencia, Ver mapa.

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Dr. Fernando Carvajal Pizarro: Especialidad Endocrinología Adulto, atiende en Clínica Hospital del Profesor (Alameda # 4860, metro Ecuador) en modalidad bono FONASA, Isapre y particular. Para reservar horas por teléfono: (02) 299 6000

Atenciones de salud con especialistas en tratamiento hormonal en el sistema público

Existen algunos establecimientos de salud pública (hospitales) que realizan atenciones de tratamiento hormonal para personas trans. El CDT (Centro de Diagnóstico y Tratamiento) del Hospital San Borja Arriarán (Av. Santa Rosa 1234, Santiago. Ver mapa) es uno de ellos. En este recinto atiende el Dr. Rafel Ríos, en la sección de endocrinología adulto. Para acceder al CDT se debe llegar derivad* desde un consultorio de las comunas de Santiago, Estación Central, Cerrillos, Maipú o Pedro Aguirres Cerda. Revisa la Red de Atención Primaria (Consultorios) pertenecientes al Servicio de Salud Metropolitano Central del cual depende el Hospital San Borja Arriarán.

En el CDT del Hospital Sótero del Río ( Av. Concha y Toro 3459, Puente Alto. Ver mapa) se han atendido algunas personas trans con la Dra. María Alejandra Cartes. El CDT del Hospital Sótero del Río, recibe a las personas derivadas de los consultorios de las comunas de La Florida, San Ramón, Puente Alto, La Granja, Pirque, La Pintana y San José de Maipo. Revisa la Red de Atención Primaria del Servicio de Salud Metropolitano Sur Oriente del cual depende el Hospital San Borja Arriarán.

En el Hospital Las Higueras de Talcahuano (Alto Horno 777, Talcahuano. Ver mapa) se atienden tratamientos hormonales para personas trans a cargo del Dr. Rodrigo Baeza o Dra. Maite Candia. Para acceder al Hospital Las Higueras se debe llegar derivado de un consultorio de la Red de atención primraria (APS) correspondiente a Talcahuano. Revisa los establecimientos de la Red de Atención Primaria Talcahuano.

Inscripción en un consultorio de atención primaria

Para inscribirse en un consultorio determinado, es necesario presentar la cédula de identidad y acreditar un domicilio dentro del sector territorial que atiende ese consultorio. Para acreditar este domicilio, es necesario contar con un certificado de residencia. El certificado de residencia lo entrega Carabineros en la comisaría más cercana al domicilio que se esta acreditando.

Una vez inscrita la persona en el consultorio, esta debe solicitar una hora de atención en la cual explicar las atenciones que requiere por motivos de tránsito de género y solicitar ser derivada al hospital donde atienden los especialistas en endocrinología, urología, ginecología, psiquiatría, etc. con que cuentan los hospitales antes mencionados.

A la hora de ser inscrita en el consultorio, la persona trans y/o intersex, tiene derecho a ser inscrita con su nombre social además de su nombre legal y a ser tratada en todo momento por su nombre social.

Revisa las normas sobre el trato a pacientes trans e intersex y las normas que lo resguardan…

Revisa documento sobre los efectos negativos de la automedicación con hormonas…